양식

청력 건강 보고서(성인)

18세 이상 환자의 경우

첫 번째 약속에서 시간을 최대한 활용하려면 사전에 양식을 작성해 주시기 바랍니다. 완성된 PDF를 [email protected]으로 이메일을 보내거나 인쇄된 사본을 예약 시 지참하세요. 성인 HHR 양식 열기

스페인어 버전 – Reporte de Salud Auditiva

공식에 따르면 1) Guardalo en tu computadora. 2) 완전하게. 3) Imprímelo y tráigalo a su cita 또는 adjunta al correo electricrónico a: [email protected].

청력 건강 보고서(소아과)

18세 미만 환자의 경우

첫 번째 약속에서 시간을 최대한 활용하려면 사전에 양식을 작성해 주시기 바랍니다. 완성된 PDF를 [email protected]으로 이메일을 보내거나 인쇄된 사본을 예약 시 지참하세요. 소아 HHR 양식 열기.

스페인어 버전 – Reporte de Salud Auditiva Pediátrico

공식에 따르면, imprimelo, completarlo y tráigalo a su cita.

이명 평가 목록

귀에서 소리가 들리나요? 이 설문지는 이명이 귀하의 생활 방식, 일반적인 웰빙 등에 어떤 영향을 미치는지 알아보기 위해 고안되었습니다. 파일을 다운로드하고 설문지를 작성한 후 인쇄된 사본을 진료 예약 시 지참하시기 바랍니다. 파일 다운로드

스페인어 버전 – Cuestionario de Reacción al Zumbido

공식에 따르면, imprimelo, completarlo y tráigalo a su cita.

성인을 위한 청각 장애 목록(HHIA)

이 목록은 청력 상실로 인해 직면하는 영향과 어려움에 대해 더 잘 이해할 수 있게 해줍니다. 양식 다운로드

전정검사 접수 양식

전정 검사 예약 전에 이 양식을 작성하시면 귀하의 증상과 어려움을 더 잘 이해할 수 있습니다. 양식 다운로드

환자 정보 양식 공개

어떤 경우에는 귀하에게 가능한 최상의 진료를 제공하기 위해 귀하의 주치의 및/또는 이비인후과(ENT) 의사의 추가 정보가 필요합니다. 이 양식은 담당 의사가 청각 의사에게 정보를 전송할 것을 요청합니다.양식 다운로드

개인 정보 보호 관행 고지에 대한 승인

건강 보험 이동성 및 책임에 관한 법률(HIPAA)에 따라 당사는 환자 또는 환자의 POA(위임장)를 개인정보 보호 관행 통지와 함께 제공하고 이를 수신했음을 인정하는 서명을 받아야 합니다. 디지털 서명을 제공하는 데는 약 1분이 소요되며 특별한 소프트웨어가 필요하지 않습니다.

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콜백 요청

질문이나 우려사항이 있거나 다른 의견을 원하는 경우, 저희 팀이 도와드리겠습니다.

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