양식
청력 건강 보고서(성인)
18세 이상 환자의 경우
첫 번째 약속에서 시간을 최대한 활용하려면 사전에 양식을 작성해 주시기 바랍니다. 완성된 PDF를 [email protected]으로 이메일을 보내거나 인쇄된 사본을 예약 시 지참하세요. 성인 HHR 양식 열기
스페인어 버전 – Reporte de Salud Auditiva
청력 건강 보고서(소아과)
18세 미만 환자의 경우
스페인어 버전 – Reporte de Salud Auditiva Pediátrico
환자 정보 양식 공개
개인 정보 보호 관행 고지에 대한 승인
건강 보험 이동성 및 책임에 관한 법률(HIPAA)에 따라 당사는 환자 또는 환자의 POA(위임장)를 개인정보 보호 관행 통지와 함께 제공하고 이를 수신했음을 인정하는 서명을 받아야 합니다. 디지털 서명을 제공하는 데는 약 1분이 소요되며 특별한 소프트웨어가 필요하지 않습니다.
콜백 요청
양식을 작성하시면 저희 팀원이 곧 전화를 걸어 친절하고 의무적인 대화를 드릴 것입니다. 또는 다음을 수행할 수 있습니다. 오늘 온라인으로 약속을 예약하세요.
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