Формы

Отчет о состоянии слуха (взрослый)

Для пациентов 18+ лет

Чтобы максимально эффективно использовать свое время на первом приеме, пожалуйста, заполните форму заранее. Отправьте заполненный PDF-файл по адресу [email protected] или принесите распечатанную копию на прием. Открытая форма HHR для взрослых

Испанская версия – Reporte de Salud Auditiva

Возьми формулу 1) Следи за своим компьютером. 2) Полное. 3) Получить и отправить ссылку на электронную почту [email protected].

Отчет о состоянии слуха (дети)

Для пациентов до 18 лет

Чтобы максимально эффективно использовать свое время на первом приеме, пожалуйста, заполните форму заранее. Отправьте заполненный PDF-файл по адресу [email protected] или принесите распечатанную копию на прием. Открытая педиатрическая форма HHR.

Испанская версия – Reporte de Salud Auditiva Pediátrico

Возьми формулу, просто, завершено и пройдено в этой ците.

Инвентарь для оценки тиннитуса

У вас звенит в ушах? Эти анкеты предназначены для того, чтобы выяснить, какое влияние шум в ушах оказал на ваш образ жизни, общее самочувствие и т. д. Загрузите файл, заполните анкеты и возьмите с собой на прием распечатанную копию. Загрузить файл

Испанская версия – Cuestionario de Reacción al Zumbido

Возьми формулу, просто, завершено и пройдено в этой ците.

Опросник нарушений слуха для взрослых (HHIA)

Этот перечень позволяет нам лучше понять последствия и трудности, с которыми сталкивается потеря слуха. Скачать форму

Форма заявки на вестибулярное тестирование

Заполнение этой формы до назначения вестибулярного тестирования позволит нам лучше понять ваши симптомы и трудности. Скачать форму

Выдача формы информации о пациенте

В некоторых случаях нам требуется дополнительная информация от вашего лечащего врача и/или врача-отоларинголога (ЛОР), чтобы обеспечить вам наилучший уход. В этой форме запрашивается информация, которую ваш врач должен отправить врачам-сурдологам.Скачать форму

Подтверждение уведомления о правилах конфиденциальности

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) требует от нас предоставлять пациентам или их доверенности (POA) наше Уведомление о правилах конфиденциальности и получать их подписи, подтверждающие его получение. Предоставление цифровой подписи занимает около 1 минуты и не требует специального программного обеспечения.

Нажмите, чтобы продолжить >>

Запросить обратный звонок

Если у вас есть вопрос, беспокойство или вы хотите услышать второе мнение, наша команда всегда готова помочь.

Просто заполните форму, и член нашей команды вскоре позвонит вам для дружеской беседы без каких-либо обязательств. Альтернативно, вы можете запишитесь на прием онлайн сегодня.

«*» указывает на обязательные поля.

Ваше имя*

Наш
Опыт

Эксперты в области аудиологии и баланса обеспечивают исключительную заботу о качестве вашей жизни

Новейшие технологии

Современное оборудование, обеспечивающее точность, наилучшую посадку и превосходное качество звука

Центр специализированной помощи

Специалист по вопросам равновесия, головокружения и головокружения, гордый член и партнер AIB.

Мы принимаем большинство страховок

Мы поможем заранее проверить ваши льготы, чтобы минимизировать ваши личные расходы.

2500+ ★★★★★ Отзывы пациентов

ru_RUРусский