Формы

Отчет о состоянии слуха (взрослый)

Для пациентов 18+ лет

To make the best use of your time at your first appointment, please complete the form in advance. Email the completed PDF to care@HearingDoctors.com, or bring a printed copy to your appointment. Открытая форма HHR для взрослых

Испанская версия – Reporte de Salud Auditiva

Возьми формулу 1) Guardalo en tu computadora. 2) Completalo. 3) Imprímelo y tráigalo a su cita o adjunta al correo electrónico a: care@HearingDoctors.com.

Отчет о состоянии слуха (дети)

Для пациентов до 18 лет

To make the best use of your time at your first appointment, please complete the form in advance. Email the completed PDF to care@HearingDoctors.com, or bring a printed copy to your appointment. Открытая педиатрическая форма HHR.

Испанская версия – Reporte de Salud Auditiva Pediátrico

Возьми формулу, просто, завершено и пройдено в этой ците.

Инвентарь для оценки тиннитуса

У вас звенит в ушах? Эти анкеты предназначены для того, чтобы выяснить, какое влияние шум в ушах оказал на ваш образ жизни, общее самочувствие и т. д. Загрузите файл, заполните анкеты и возьмите с собой на прием распечатанную копию. Загрузить файл

Испанская версия – Cuestionario de Reacción al Zumbido

Возьми формулу, просто, завершено и пройдено в этой ците.

Опросник нарушений слуха для взрослых (HHIA)

Этот перечень позволяет нам лучше понять последствия и трудности, с которыми сталкивается потеря слуха. Скачать форму

Форма заявки на вестибулярное тестирование

Заполнение этой формы до назначения вестибулярного тестирования позволит нам лучше понять ваши симптомы и трудности. Скачать форму

Выдача формы информации о пациенте

В некоторых случаях нам требуется дополнительная информация от вашего лечащего врача и/или врача-отоларинголога (ЛОР), чтобы обеспечить вам наилучший уход. В этой форме запрашивается информация, которую ваш врач должен отправить врачам-сурдологам.Скачать форму

Подтверждение уведомления о правилах конфиденциальности

Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) требует от нас предоставлять пациентам или их доверенности (POA) наше Уведомление о правилах конфиденциальности и получать их подписи, подтверждающие его получение. Предоставление цифровой подписи занимает около 1 минуты и не требует специального программного обеспечения.

Нажмите, чтобы продолжить >>

Запросить обратный звонок

Если у вас есть вопрос, беспокойство или вы хотите услышать второе мнение, наша команда всегда готова помочь.

Просто заполните форму, и член нашей команды вскоре позвонит вам для дружеской беседы без каких-либо обязательств. Альтернативно, вы можете запишитесь на прием онлайн сегодня.

«*» указывает на обязательные поля.

Ваше имя*

Наш
Опыт

Эксперты в области аудиологии и баланса обеспечивают исключительную заботу о качестве вашей жизни

Новейшие технологии

Современное оборудование, обеспечивающее точность, наилучшую посадку и превосходное качество звука

Центр специализированной помощи

Специалист по вопросам равновесия, головокружения и головокружения, гордый член и партнер AIB.

Мы принимаем большинство страховок

Мы поможем заранее проверить ваши льготы, чтобы минимизировать ваши личные расходы.

2500+ ★★★★★ Отзывы пациентов

ru_RUРусский